Kontaktní formulář

Upozorňujeme na možnost nefunkčnosti formuláře v prohlížeči Mozilla Firefox. V případě potíží s odesláním prosím vyzkoušejte jiný prohlížeč.

Jméno a příjmení zákonného zástupce:

Telefon:

E-mail

Jméno a příjmení dítěte:

Datum narození dítěte:

Dřívější již absolvovaná vyšetření (lze zaškrtnout více možností):

PPP STEP Jiná poradna Žádná vyšetření

Aktuálně navštěvuje:

Třída ZŠ/SŠ:

Žádám o vyšetření v místě:

Obtíže:

Podrobnější popis obtíží

Žádám o (lze zaškrtnout více možností):

Vyšetření Konzultaci Kurz

Konzultace (lze zaškrtnout více možností):

Pedagogická Psychologická Terapie individuální Terapie rodinná